La permeabilidad de la membrana peritoneal está dada principalmente por dos elementos. El primero es la porosidad de dicha membrana y la superficie de difusión efectiva. Es importante reconocer que para comprender el funcionamiento de esta membrana orgánica como parte de una membrana semipermeable útil a un tratamiento dialítico se pueden aplicar dos modelos diferentes. El primero de ellos es conocido como modelo de los tres poros. Pues se identificaron que en los capilares que irrigan a esta membrana orgánica, existen tres diferentes foros a través de los cuales se van a transferir diferentes moléculas. Los primeros de ellos son conocidos como poros ultra pequeños, también identificados con el nombre de acuaporinas tipo 1 a través de los cuales únicamente se transfieren moléculas de agua. Estos poros son indispensables para comprender a la ultra filtracion pues está reportado en la literatura que aproximadamente el 50 por ciento de este fenómeno depende de este grupo de porros. A continuación encontramos a los poros pequeños. Ya como parte de ellos podemos identificar que se transfieren moléculas de un mayor peso molecular que el agua, también se da la transferencia de agua pero conlleva a la transferencia de solutos con muñones moléculas como la creatinina, la urea. También encontraremos a los poros pequeños que además de promover la transferencia de agua transfieren moléculas de un mayor peso: como es el caso de iones, electrolitos, urea, creatinina. Aunado a esto encontramos a los poros grandes. Estos con la característica de transferir moléculas de aun mayor peso molecular, como es el caso de la albúmina, razón por la cual los pacientes cursan con Hipoalbuminemia, misma que tienen que ser compensada a través de la ingesta dietetica la composición microscópica de la membrana peritoneal, depende de tres elementos fundamentales. La primera de ellas es el mesotelio. El mesotelio se puede comprender como una capa unicelular, en la cual vamos a encontrar la unidad funcional y estructural de la membrana peritoneal, siendo ésta la célula mesoteliana. Encontraremos también en la membrana basal que es una capa en la que podemos identificar espacios intracelulares con una buena permeabilidad y también identificamos al intersticio. Formado por fibras de colágeno y tejido laxo. A continuación abordaremos las nociones básicas y fundamentales sobre la estructura peritoneal. Podemos resumir a las funciones nativas de la membrana peritoneal en cinco grupos diferentes. La primera de ellas es la mecánica, pues esta membrana sirve como un medio de sostén para las vísceras y órganos que contiene dentro de sí y que recubre. La segunda de ellas la podemos identificar con una clasificación hemodinámica, pues finalmente, esta membrana peritoneal contiene, como ya lo he mencionado con anterioridad, capilares a través de los cuales recorre sangre para su posterior irrigación. Encontramos también funciones de aislante térmico, pues finalmente la membrana peritoneal, va a proteger al medio interno del externo a través del recubrimiento que realiza sobre sus órganos. La membrana peritoneal tiene cuatro funciones principales. La función mecánica está dada gracias a que funciona como un medio de sostén y de soporte a las vísceras que recubre. Su función hemodinámica radica en la presencia de los capilares que transcurren a través de ella y contienen un flujo sanguíneo que aporta una irrigación sanguínea. La tercera de ellas es de protección, pues finalmente esta membrana es protectora hacia los órganos que recubre frente a la presencia de microorganismos y otras partículas. También encontramos una función en la cual va a contribuir el equilibrio de la temperatura interna y externa, dando lugar a una función de aislante térmico. Y finalmente, la membrana peritoneal tiene la capacidad de funcionar como superficie de intercambio. Esta última función es una característica indispensable y sumamente útil al momento de identificar una terapia de diálisis peritoneal en un paciente, ya que gracias a esta función de transferencia de moléculas es que la terapia puede ser exitosa y se puede suplir la función renal de eliminación, volviendo al estadio quinto de la enfermedad renal compatible con la vida. Es importante identificar que dentro de las características macroscópicas de la membrana peritoneal, ésta tiene la capacidad de ser expandible, pudiéndose expandir desde 15 mililitros en un neonato pretérmito hasta en promedio dos litros o más en un adulto promedio. Dentro de sus estructuras podemos encontrar a los capilares sanguíneos que le irrigan y a través de los cuales recorren la sangre urémica de nuestros pacientes podemos encontrar lagunas ninfáticas importantes. Dentro del proceso de reabsorción durante la terapia de diálisis peritoneal encontramos a las células basales del endotelio, a las células basales mesoteliales , encontramos al glucocalix, que reviste y rodea por así decirlo a los capilares peritoneales, encontramos ácido hialurónico y proteoglicanos dentro de sus elementos formes. Como parte de los factores reguladores en la membrana peritoneal encontramos al flujo sanguíneo capilar. Aproximadamente se estima que a través de ellos circulan 1200 mililitros por minuto, sin embargo está demostrado que el aclaramiento de urea no puede ser mayor a 40 mililitros. Esto se debe a que solo un pequeño porcentaje, aproximadamente el 10 por ciento del flujo mesentérico, es el que recorre esta sección corpora. Existen diferentes condiciones que pueden modificar la dinámica circulatoria en este segmento. Ya sea porque exista una vasoconstricción, una vasodilatación o una alteración de la permeabilidad, lo que favorezca que capilares cerrados al intercambio se abran y se faciliten estos procesos de transferencia que hemos estado abordando durante el curso. Otra característica importante que tiene un papel fundamental en la diálisis peritoneal, es la permeabilidad de la membrana peritoneal. Esta radica su función gracias a que desde los capilares que transcurren en su diferente recorrido, hasta la cavidad donde se contiene el líquido dializante, se dará el paso de moléculas, ya sea de solutos o de agua. El peso molecular de las sustancias, entre mayor sea este implicará una mayor dificultad para su transferencia. Es importante mencionar que la porosidad de la membrana no únicamente depende del modelo de los tres poros que mencionaba en un inicio: poros ultra pequeños, pequeños o grandes a través de los cuales se transfieren diferentes moléculas. Sino también de algo que conocemos como el modelo distribuido. Este modelo distribuido o modelo distributivo tiene por concepto que los capilares de la membrana peritoneal se encuentran dispuestos a diferentes distancias de la última barrera mesotelial y de donde se hará el intercambio. Encontramos capilares que pueden estar inmersos en promedio a 100 micras de distancia. Y capilares que se encuentran más cercanos a donde se realiza el intercambio, siendo lógicamente más fácil transferir moléculas para los capilares más cercanos, que para los capilares más lejanos. En un inicio de esta transferencia de moléculas ocurre de una forma rápida y brusca, sin embargo conforme va pasando el tiempo y las concentraciones de diferentes moléculas se equilibran tanto entre la sangre de los capilares como en la solución dializante, esta transferencia se va enlenteciendo hasta que llega un momento en el que prácticamente se detiene. El último elemento que interviene como parte de las características de la membrana en el funcionamiento de la diálisis peritoneal es el coeficiente de rechazo. Este coeficiente nos está hablando del número de moléculas que a su paso por los capilares, no pueden transferirse desde la cuestión vascular hacia donde está contenida la solución dializante. Existen diferentes formas para identificar cómo es que se lleva a cabo el transporte de solutos, como es el modelo de aclaramiento, como es el modelo de los tres poros y el coeficiente de restricción. El de identificar un patrón en la transferencia de moleculas de solutos y moléculas de agua nos es útil para identificar cuáles son las características en la membrana peritoneal de nuestros pacientes y con base en ello determinar qué modalidad de terapia dialitica es la más conveniente y más funcional de acuerdo con sus características biológicas. Les pido que se queden con nosotras para que continuemos al siguiente tema que tratará de el acceso peritoneal.
