La premenopausia o transición menopáusica es una etapa en la vida de la mujer que puede oscilar entre los 2 y los 5 años. Empieza con alteraciones unos años antes de que llegue la última regla que sería la menopausia. He de recordar que hablamos de menopausia cuando llevamos un año sin reglas, y en esta etapa anterior es cuando aparecen los trastornos del ciclo, con reglas más abundantes, algunas más escasas, ciclos muy seguidos o ciclos con ataxia menstrual de hasta dos o tres meses. Entonces aquí hemos de intentar adaptar los anticonceptivos que precisa esta mujer a esta etapa y luego ya a partir de este año de amenorrea hablaremos de menopausia, pero todavía nos queda la fracción de un año donde estos trastornos pueden presentarse incluso en mujeres que llevan 7 u 8 meses sin tener una regla. Durante la perimenopausia se intensifican los cambios endocrinos y aumentan sus efectos sobre el ciclo menstrual. Es un proceso lento, anárquico e imprevisible, pudiendo recuperarse la normalidad de la función ovárica después de un largo período de amenorrea y una analítica semejante al fallo ovárico. La variabilidad de los ciclos suele ser la norma. Hay una ataxia menstrual con reglas que duran entre ciclos más de 38 días, o más bien cortos, menores a 18 días. Un 40 por ciento de estos ciclos son anovulatorios con déficit luteínicos y niveles bajos de progesterona. El endometrio se descama cuando bajan los niveles de estrógeno, hay ausencia de fase secretora y durante la perimenopausia se hallan afectadas las dos fases del ciclo ovárico y pueden aparecer síntomas vasomotores. En esta etapa en la fase temprana de la transición menopáusica empiezan a manifestarse irregularidades menstruales como decía anteriormente y si hacemos una analítica aunque para el diagnóstico no es necesario, podemos ver como en la fase inicial de la perimenopausia desciende la inhibina, aumenta la FSH, los niveles de estrógenos permanecen normales y disminuye la progesterona. En la fase media, disminuye la inhibina, la FSH sigue elevada al igual que la LH y aquí los niveles de estrógenos empiezan a ser variables. En la fase ya más tardía de esta etapa, los niveles de inhibina disminuyen, la FSH está elevada, al igual que la LH, y los niveles de estrógenos ya son claramente disminuidos y entramos en la fase de amenorrea. La problemática de esta etapa se traduce cambios en el patrón de sangrado, vemos presencia de estos ciclos ovulatorios intercalados con ciclos anovulatorios de intervalo variable. Como resultado, estos ciclos son irregulares con aumento de cantidad de sangrado. El sangrado vaginal puede resultar impredecible en el tiempo y en la cantidad y aquí también encontramos incremento de cierta patología ginecológica con riesgo de hiperplasia endometrial. La presencia de sofocaciones puede asociarse a alteraciones del sueño y también se han referido a alteraciones del sueño sin sofocaciónes y se ha señalado una peor calidad del sueño en la fase folicular inicia, coincidiendo con niveles séricos de estrógenos más bajos. El sueño también puede verse alterado por cuadros de depresión, ansiedad o síndrome de las piernas inquietas. En la perimenopausia como decía al inicio pueden darse todas estas situaciones sin seguir una progresión cronológica de más leve a más grave y en la mayoría de los casos desconocemos el perfil hormonal que ha dado lugar a una pérdida de disfunción determinada, dando lugar a sangrado uterino anormal. Hablamos de sangrado uterino anormal o de sangrado menstrual abundante. Para diferenciar de estos sangrados, podemos hablar, que hay unas causas estructurales y otras causas no estructurales. Cuando hablamos de causas estructurales, como problema del sangrado, nos referimos a patología orgánica como pueden ser pólipos, adenomiosis, leiomyomas o malignidad, o bien una fase inicial de malignidad que podría ser la hiperplasia y nos referimos a causas no estructurales que pueden ser inespecíficas. No está clasificada y es para añadir causas nuevas que podamos ir encontrando, causa ovulatoria o la desovulación comentada en esta etapa. Causa yatrógena, coagulopatías, o bien alguna causa también endometrial. ¿Cómo tratamos estas alteraciones? Bueno, primero de todo realizando una adecuada y completa anamnesis. Hay que valorar la edad de la mujer, la fertilidad o deseos del embarazo y la proximidad a la etapa de la menopausia. También hemos de valorar la tolerancia al problema, el estado hematológico que presente esta mujer, la calidad de vida que le conlleve, si tiene sofocaciones o bien sea insomnio y hemos de descartar que haya la causa orgánica ya sea pólipo, mioma o hiperplasia. Con toda esta información obtenida, estableceremos las características del sangrado en cuanto a duración, cantidad y regularidad. Identificaremos la posible patología y como ya conoceremos los planes reproductivos de la mujer, tanto si desea embarazo, como si no, estableceremos con ella el tratamiento más adecuado a estas necesidades. Según el censo de 2015 de España el 16 por ciento de la población femenina está entre los 40 y 49 años. Esto quiere decir que hay tres millones casi 800.000 mujeres en esta etapa. La mayoría de estas mujeres tienen relaciones sexuales coitales y con unas particularidades especiales que van a influir en la elección de los anticonceptivos. El riesgo de aborto espontáneo y las anomalías cromosómicas aumenta notablemente a partir de los 40 años. La edad se asocia con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas como son la diabetes gestacional, la hipertensión, la placenta previa o el parto por cesárea. El tabaquismo se ha relacionado con un aumento de la morbilidad perinatal y muerte fetal en todos los grupos de edad, pero el riesgo es particularmente alto en fumadores de más edad. En España aún fallecen 4,7 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos. La mortalidad relacionada con el embarazo entre estas mujeres de 40 años o mayores en España, es 5 veces mayor que las mujeres que tienen 25/29 años de edad. Los riesgos médicos de un embarazo no deseado son mayores para las mujeres mayores que para las mujeres más jóvenes, por lo que los riesgos de uso de anticonceptivos deben sopesarse frente a los riesgos del embarazo. El método anticonceptivo más utilizado en esta etapa es el preservativo. Después le seguiría el dispositivo intrauterino especialmente el que lleva la carga de levonorgestrel como ya se habló en una clase anterior, pues para evitar los sangrados que tiene esta mujer en esta etapa de la vida. Y por último, solamente con un 7,4 por ciento de las mujeres, utilizarían la píldora anticonceptiva. He de recordar que no hay ninguna indicación médica en una mujer no fumadora si está sana para retirar la pastilla anticonceptiva si es bien tolerada por parte de ella.
