[SONIDO] [AUDIO_EN_BLANCO] Ahora vamos a hablar acerca de situaciones especiales en el paciente con diabetes. Sabías que la diabetes aumenta el riesgo de hospitalización. De hecho se estima que por lo menos el 40% de los pacientes hospitalizados tiene diabetes y por lo menos en una tercera parte de los casos, el diagnóstico de diabetes se hace durante la hospitalización. Se han descrito varias alteraciones hemodinámicas, inmunológicas y metabólicas, cuando las cifras de glicemia son mayores de 140 mg/dl y existe una vasta información en la literatura que correlaciona una buena mejoría en el pronóstico a corto y largo plazo en los pacientes cuando se controla adecuadamente la glucemia durante la hospitalización. Como recomendación general no se recomienda el uso de fármacos orales para el manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. Esto principalmente debido a dos razones. La primera de ellas es que el paciente hospitalizado muchas veces tiene alterada la ingesta de sus alimentos y no tiene horarios fijos. En segundo lugar varias enfermedades agudas pueden exacerbar los efectos secundarios de los medicamentos orales. Es por ello que en estas situaciones especiales, la insulina es un fármaco potente y fácil de controlar. De manera general a los pacientes hospitalizados los vamos a dividir en dos grupos. Los pacientes en estado crítico, es decir aquéllos que están en terapia intensiva y pacientes que no están estado crítico. Para los pacientes que están en estado crítico, se recomienda iniciar una infusión de insulina intravenosa cuando la hiperglucemia es persistente por arriba de 180 mg/dl y se recomienda un objetivo glucémico de 140 a 180 mg/dl. Para los pacientes que se encuentran en áreas no críticas, todavía no hay un concenso en general, sin embargo se recomienda utilizar insulina cuando la hiperglucemia es mayor de 140 mg/dl en ayunas o mayor de 180 mg/dl post pandrial. En estos casos la medida más útil es utilizar un esquema de insulina basal más bolos de insulina rápida o ultra rápida antes de cada alimento. En los casos de cirugía menor, debido a que es de corta duración y no se altera el patrón de la ingesta de alimentos del paciente, lo que se le recomienda es el uso de insulina subcutánea rápida o ultrarápida cada 6 o cada 4 horas respectivamente. Mientras que en los casos de cirugía mayor en los cuales se utiliza anestesia general, lo que se recomienda es insulina en infusión intravenosa, ajustado según la glucometría capilar. Los pacientes con diabetes también pueden llegar a presentar elevaciones bruscas y súbitas de la glucemia. A ésto se le conoce como crisis hiperglucémicas y son tres. La cetoacidosis diabética, el estado hiperosmolar y el estado mixto. La cetoacidosis se caracteriza por la triada de hiperglucemia mayor de 250mg/dl, la presencia de acidosis metabólica a expensas de cuerpos cetónicos elevados. Habitualmente tienen un aniun gap elevado y deshidratación en grado variable. Es más común esta complicación en diabéticos tipo I. Por otra parte el estado hiperosmolar como su nombre lo indica tiene una mayor osmolaridad del plasma, mayor de 320 miliosmoles por kilo, presenta una hiperglucemia mayor de 600 mg/dl y hay una alteración mayor del estado de conciencia. El grado de deshidratación es mayor que en la cetoacidosis, aproximadamente unos 9 litros. Por otra parte la más común de las crisis hiperglucémicas es el estado mixto. Estas alteraciones son provocadas por una deficiencia absoluta de insulina en el caso de la cetoacidosis diabética o bien, una deficiencia relativa de la misma. Cabe destacar que en estos estados hiperosmolares y en estas crisis hiperglucémicas generalmente hay un exceso de hormonas contrareguladoras tales como el cortisol, la adrenalina, la hormona de crecimiento y el glucagón. La causa más común que desencadena estas crisis hiperglucémicas son las infecciones, aunque también hay otros factores, como el infarto al miocardio, los eventos cerebrovasculares, la pancreatitis, la suspensión del medicamento o el uso de fármacos como esteroides y quimioterápicos. El tratamiento de la crisis hiperglucémica se basa en cinco pasos. El primero de ellos es la corrección del volumen mediante la administración de cristaloides. En segundo lugar hay que reponer el desequilibrio hidroelectrolítico, principalmente las alteraciones en el potasio, you que la hipokalemia es el trastorno más grave. En tercer lugar tenemos que utilizar insulina intravenosa en infusión. En cuarto lugar hay que tratar la causa desencadenante que generalmente pero no siempre, es la infección. En quinto lugar hay que tratar las complicaciones que en algunos casos es el edema cerebral debido a la conexión rápida de volumen y electrolitos. Por otra parte en cuánto a la administración de bicarbonato, su uso es controversial actualmente you que muchos médicos lo utilizan cuando el pH es por abajo de 6.9, y esto siempre y cuando you se haya corregido la hipokalemia you que de lo contrario se puede acentuar este estado de malestar hidroelectrolítico. En cuanto a los posibles criterios de resolución, el estado hiperosmolar hablamos que, puede estar resuelto cuando la osmolaridad llega a lo normal de 270 a 300 miliosmoles por kilo, a su vez cuando el estado de conciencia mejora. En estos casos se recomienda pasar la insulina de vía intravenosa a vía subcutánea. En el caso de cetoacidosis, los criterios de posible resolución son glucemia menor de 200 mg/dl, bicarbonato mayor de 18 mEq/L y pH por arriba de 7.3 En estos casos sería recomendable, traslapar la infusión insulina intravenosa por insulina subcutánea. Es importante recordar que antes de suspender de manera definitiva la administración intravenosa de insulina, se debe de haber administrado por lo menos unas 2 horas antes, la aplicación de insulina subcutánea, para evitar que nuevamente se produzca una crisis hiperglucémica. A pesar de los claros beneficios de la insulina para reducir la hiperglucemia y mejorar el control metabólico, todavía existe resistencia por parte de médicos y pacientes para el uso de la misma. A esto se le reconoce como Resistencia psicológica a la insulina. La ansiedad a la inyección es uno de los principales factores que favorece la resistencia psicológica a la insulina. Esta fobia a las agujas y las jeringas puede complicar la adherencia al tratamiento y la aplicación de insulina. Debemos explicarle a los pacientes que actualmente se dispone de agujas ultrafinas que hace menos dolorosa la aplicación de la misma. Por otra parte se dispone de plumas y micro infusoras que permiten la administración de insulina en una forma más amena e inclusive fácil de transportar a lugares públicos. Otros factores que contribuyen notablemente a la resistencia psicológica a la insulina son los prejuicios. Es decir, ideas preconcebidas por el paciente y el médico respecto al uso de insulina. Uno de ellos es el fracaso en el control de la diabetes cuando necesitamos usar insulina. Muchos pacientes llegan a generar un sentimiento de culpa y a veces alentado por nosotros, you que no pocas veces en el consultorio, amenazamos al paciente. Si no hace lo que le digo, le voy a poner insulina. Y con esto, creamos una sensación de castigo y de culpa en los pacientes. Debemos ser muy claros y comentarle al paciente que la insulina se puede co administrar junto con hipoglucemiantes orales e inclusive con otros fármacos y que la insulinización oportuna es una herramienta muy úitl para prevenir complicaciones a largo y a corto plazo. Como en muchos otros temores, una información adecuada puede minimizar el impacto de la insulinización en la calidad de vida de los pacientes y es muy importante individualizar cada caso, para ofrecerle las opciones más seguras de tratamiento. Bueno, como vimos a lo largo de este curso, la educación en diabetes es una herramienta fundamental para evitar el uso de complicaciones a corto y a largo plazo, para poder así mejorar la calidad de vida de tus pacientes. Espero que la información utilizada en este curso, te ayude en tu quehacer como médico y permita tu crecimiento profesional. Hasta luego. [MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA]
